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☣陈忠教授_预防这类“沉寂的杀手”,关键要做到这些

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1856年,菲尔绍(Virchow)教授首次提出了“血栓形成”的概念,并提出了血栓形成的三大要素:血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论仍然指导着血栓性疾病的临床实践。

为纪念菲尔绍教授提出的血栓三要素理论,2014年3月,国际血栓与止血学会宣布将每年的10月13日定为世界血栓日,提高公众对血栓的认知,促进血栓性疾病的规范诊疗。

在2021年世界血栓日之际,首都医科大学附属北京安贞医院的陈忠教授在中国静脉血栓栓塞症(VTE)防治大会上,针对VTE的预防与治疗进行了深入讲解。

VTE是多因素参与的常见病、高发病和高死亡率的疾病,包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞两类。

肺栓塞的预防和治疗

1.预防:抗凝、消栓、放滤器

通过适当的放置滤器、积极治疗DVT,可以在一定程度上预防肺栓塞。

那么什么情况下考虑放置滤器呢?

放置滤器的绝对指征包括抗凝禁忌、正规抗凝中血栓复发或加重、抗凝严重并发症导致无法抗凝、肺栓塞栓子切除术;相对指征包括大的孤立漂浮性髂骨静脉血栓、心肺功能储备差、既往已经患有肺栓塞、髂骨静脉血栓进行溶栓或取栓治疗、无法规律抗凝、潜在的抗凝并发症等。

陈忠教授指出,滤器的使用非常局限,仅适用于无法抗凝或抗凝效果不好的患者,但目前在基层医院,滤器可能存在过度使用的情况。他强调,放置滤器之后一定要进行持续的随访、抗凝等一系列工作。

2.治疗:抗凝、消栓

一旦确诊肺栓塞,要积极进行溶栓治疗。

•合并低血压的急性肺栓塞患者,若无高出血风险,建议全身溶栓治疗。

•对于不合并低血压的急性肺栓塞患者,不推荐全身溶栓治疗。

•急性肺栓塞患者应用溶栓药物,建议通过外周静脉给药,优于肺动脉插管溶栓治疗。

•短时间(如2小时)溶栓优于长时间(如24小时)的溶栓治疗。

DVT的预防和治疗

肺栓塞被称为“沉寂的杀手”,大约10%的住院患者死于肺栓塞,约80%肺栓塞患者起病时无临床症状,2/3的肺栓塞患者死亡在2小时内发生。

“预防肺栓塞的根源在于DVT的积极防治”,陈忠教授强调。

1.院内DVT的预防:预防关口前移

院内DVT的预防涉及各个科室,大手术患者都是DVT发生的高危人群。例如,关节置换、髋部骨折手术后发生DVT的风险为40%~60%,脊柱手术患者发生DVT的风险为60%~80%。

此外,肿瘤、感染、创伤等都是DVT的高危因素。与手术患者相比,内科患者DVT的预防现状更不乐观。

2008年发表于《柳叶刀》杂志的一项研究指出,约42%的内科患者存在DVT风险,但仅有40%接受了指南推荐的治疗。

陈忠教授强调,应充分利用信息化,将DVT预防的关口前移,在患者住院开始即进行系统的风险评估,筛选出可能发生DVT的高危患者,必要时早期进行抗凝等预防性治疗措施,可选择的药物包括低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂和Ⅹa因子抑制剂等。

基本预防措施包括手术操作轻柔,避免损伤血管内膜;术后早期下床活动或进行被动活动;术中术后适度补液等。

此外,还可以进行物理预防,但仅限于有高出血风险的患者,一旦出血风险降低,应与药物预防联合应用。

陈忠教授强调,预防性抗凝治疗可使外科手术后DVT的发生率至少降低60%,出血的发生风险仅增加约5%。

2.DVT的治疗:抗凝、消栓

约80%的DVT在临床上是无症状的,因此漏诊率、误诊率较高,得不到及时的诊断。DVT早期诊治的目的是及时发现、挽救生命、稳定病情。

DVT的典型表现有腿疼、腿部压迫、几天后腿部痉挛加重、皮肤发红以及DVT部位发热肿胀。但陈忠教授指出,在临床实践中很少见到如此典型的临床表现,比例不足20%。

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DVT诊断流程

一旦诊断为DVT,首选抗凝治疗,可选择的药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药物。

对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如症状持续1年)的患者,推荐导管溶栓治疗,可以减轻急性期症状和血栓后综合征的发生率。急性下肢近端DVT患者,建议单纯抗凝治疗优于导管溶栓治疗。

高发生率、高致残率、高致死率、低诊断率是院内VTE的突出特点,VTE是最有可能预防的致死性疾病,要积极预防VTE的发生。每一位住院患者都存在形成VTE的潜在危险因素,需要多学科协作,做到早预防、早发现、早治疗。

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